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Ao recusar a cobertura de determinados tratamentos médicos, entre outros problemas, as empresas que comercializam planos de saúde agem de forma abusiva em relação ao conveniado e podem ser questionadas judicialmente.
Esses serviços, essenciais para proteção da saúde, estão entre os mais reclamados nos órgãos de defesa do consumidor e, na maioria das vezes, levados à Justiça.
Isso ocorreu recentemente em São Paulo, em que a 1ª Vara Cível Praça dos Três Poderes de Jacareí julgou como procedente a sentença em prol de um dos associados da ]Associação Brasileira de Benefícios aos Aposentados, Pensionistas e Servidores Públicos.
O juiz responsável pelo caso condenou o plano de saúde a custear o tratamento da doença ocular do paciente, além de restituir os valores pagos com os medicamentos já adquiridos por conta do autor.
Para o advogado Hugo Valverde, especialista em Direito Cível, foi uma decisão importante que respeita o paciente em sua condição de consumidor de serviços de saúde.
“Existem problemas sérios nos sistemas de saúde, pública e privada. Existe uma lacuna de informação entre o que está sendo contratado ao aderir a um seguro saúde e aquilo que realmente está sendo oferecido”, disse o advogado.
Segundo ele, os contratos não são claros, os médicos, clínicas e hospitais são descredenciados sem o aviso prévio necessário e obrigatório e existe uma enorme dificuldade em se utilizar os serviços no tempo considerado hábil para a resolução dos problemas de saúde dos pacientes.
“O conveniado acaba pagando consultas e procedimentos que fazem parte da cobertura ao buscar profissionais e clínicas fora do plano. Mas isso tem de ser ressarcido e o consumidor deve buscar ajuda de um advogado”, completa Valverde.
Principais problemas
Os reajustes anuais (que devem ser aprovados pela Agência Nacional de Saúde e previstos no contrato); suspensão no atendimento para clientes inadimplentes por menos de 60 dias; cancelamento de contrato por inadimplência por período inferior a 60 dias e sem notificação; exclusão do plano por doença preexistente, sendo que o consumidor não tinha conhecimento da doença; e o descredenciamento de profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais são os principais problemas sofridos pelo consumidor na relação com os planos de saúde.
De acordo com o Procon Bahia, um outro transtorno comum nessa relação é quando o conveniado resolve mudar de plano devido as circunstâncias adversas, como redução do poder aquisitivo, por causa do desemprego, por exemplo. Entretanto, quando se trata de preço, a ANS não define os valores dos planos de saúde, apenas estabelece limites ou sugere índices.
Nesses casos, conforme o assessor técnico do Procon, o advogado Filipe Vieira, o conveniado tem direito a portabilidade especial, que é quando há necessidade de intervenção regulatória da ANS para garantir opções do beneficiário, em razão da insuficiência de oferta de planos no mercado, ou mesmo pela incompatibilidade com o plano de origem.
“Com isso, o consumidor poderá trocar de plano no prazo de 60 dias, e deve ser recepcionado nas mesmas condições do plano anterior”, conta Vieira.
Além da intervenção regulatória, pode, ainda, ocorrer a portabilidade especial quando um plano de saúde encerra suas atividades por motivos próprios, como a venda da carteira para outro grupo que opere os planos.
Fonte: A Tarde
